This page in English by Google Chrome
Intake formulier
Een goed begin is het halve werk
Lees de "Patronen van het leven" na de 15 basisvragen
O KOPIEER - Kopieer onderstaande vragen
O BEANTWOORD - Geef duidelijk en volledig mogelijk antwoord op de vragen. Details vormen de basis voor een goede diagnose
O FOTOGRAFEER - Maak bij het opstaan DIRECT een foto van een uitgestoken tong. Zie foto. Zonder eerst water of koffie gedronken te hebben
O VERSTUUR - Stuur de antwoorden EN foto per email naar info@praktijkavenir.nl
Na ontvangst van de antwoorden en foto zal ik zo spoedig mogelijk reageren voor het maken van een afspraak voor het (video)telefonisch consult - Afspraak gratis 10 minuten diagnose en advies Authentic Medical Nutrition
Kopieer en beantwoord onderstaande vragen
Leven is bewegen / Beleving is beweging
- Waar zou u graag aan willen werken?
- Zijn er oorzaken bekend die een rol spelen?
- Zijn er belangrijke veranderingen geweest voorafgaande aan het ontstaan van het probleem?
- Is er sprake van een trauma(’s)? nee/ ja, door ...
- Wat verwacht u van de behandeling?
- Bent u eerder hiervoor ergens in behandeling geweest? nee / ja, ...
- Is er een officiële Westerse diagnose gesteld? nee/ja...
- Bent u voor het genoemde probleem bij uw huisarts geweest? nee / ja, naam arts: ...
- Vindt u het goed als het nodig is dat er contact opgenomen kan worden met deze arts? nee / ja
- Gebruikt u medicijnen? nee / ja nl.: ...
- Last van allergieën/intoleranties? nee / ja nl:
- Virale infecties? nee / ja:
- Vroegere ziektes? nee/ja nl.
- Familieziektes? nee / ja :
- Heeft u operaties ondergaan? nee / ja:
Patronen van het Leven
- PATRONEN die het leven kleuren:
I. Nachtrust:
- Tussen 22-23 uur naar bed? ja/ nee om ...
- Valt direct in slaap? ja/ nee...
- Slaap heel de nacht door? ja/ nee ..
- Wordt wakker om ..
- Wordt ook wakker om:...
- Fit wakker? ja/ nee ...
- VOEDEND:
II. Zuurstof:
- De ademhaling gaat makkelijk? ja/ nee ...
- De ademhaling kan ook diep gaan? ja/ nee ...
- Roken wordt bewust gedaan om gevoelens onder een rookgordijn te verstoppen? ja/ nee ...
- Bij het opkomen van emoties wordt er gewoon diep doorgeademd? ja/ nee ...
III. Voeding: Ontbijt als een Keizer, lunch als een Koning en diner als een zwerver
- Een Keizer ontbijt (lees meer)is het begin van je dag? ja/nee...
- Lunch als een koning? ja/ nee ...
- Diner als een zwerver? ja/ nee ...
- Drie maaltijden per dag? ja/nee...
- Drie maaltijden per dag op vaste tijden? ja/ nee ...
- De maaltijden worden in rust en met plezier genomen? ja/ nee ...
- Voorkeur voor een smaak van voeding? Zoet/Zout/Bitter/Zuur/Pittig?
- U geniet 7 pauzes op een dag? ja / nee ...
Ontbijt - koffie/theepauze- lunch - theetijd - borreltijd - diner - koffietijd
III.a Vervolg van voeding - Ontlasting
- De ontlasting is dagelijks? ja/ nee ...
- De ontlasting heeft een vaste vorm? ja/ nee ...
- De ontlasting ruikt niet tenzij er bepaalde voeding is gegeten? ja/ nee ...
- De ontlasting plakt niet aan de pot tenzij er bepaalde voeding is gegeten? ja/ nee ...
III.b Vervolg van voeding - Urine
- De kleur van de urine is van zichzelf heel licht geel, alleen de ochtend urine is donkerder door de afvalstoffen aangemaakt in de nacht? ja/ nee ...
- Drie keer per dag naar het toilet? ja/ nee ...
- Op de dag verspreidt in de pauzes (totaal 7), geniet u van enig vocht, liefst lauw/warm water van 20 ml? ja/ nee ...
- Binnen een uur na het drinken van iets naar het toilet? ja/ nee ...
- Wordt er alcohol genuttigd? ja/ nee ... zo ja, hoe vaak en hoeveel?
LADIES ONLY - klik en vind de checklist voor dames (issues). Gaarne deze ook apart kopiëren en ingevuld retour zenden
Lees voor meer tijdloze praktische handreikingen "Tijdloos" :