Intake formulier

Een goed begin is het halve werk

Lees de "Patronen van het leven" na de 15 basisvragen 

Na ontvangst van de antwoorden en foto zal ik zo spoedig mogelijk reageren voor het maken van een afspraak voor het (video)telefonisch consult - Afspraak gratis 10 minuten diagnose en advies Authentic Medical Nutrition

Kopieer en beantwoord onderstaande vragen 

Leven is bewegen / Beleving is beweging

1. Waar zou u graag aan willen werken?
2. Zijn er oorzaken bekend die een rol spelen? 
3. Zijn er belangrijke veranderingen geweest voorafgaande aan het ontstaan van het probleem?
4. Is er sprake van een trauma(’s)? nee/ ja, door ...
5. Wat verwacht u van de behandeling?
6. Bent u eerder hiervoor ergens in behandeling geweest? nee / ja,  ...
7. Is er een officiële Westerse diagnose gesteld? nee/ja...
8. Bent u voor het genoemde probleem bij uw huisarts geweest? nee / ja, naam arts: ...
9. Vindt u het goed als het nodig is dat er contact opgenomen kan worden met deze arts? nee / ja
10. Gebruikt u medicijnen? nee / ja nl.: ...
11. Last van allergieën/intoleranties? nee / ja nl:          
12. Virale infecties? nee / ja: 
13. Vroegere ziektes? nee/ja nl.
14. Familieziektes? nee / ja :
15. Heeft u operaties ondergaan? nee / ja:

Patronen van het Leven

- PATRONEN die het leven kleuren:

I. Nachtrust:

1. Tussen 22-23 uur naar bed? ja/ nee om ...
2. Valt direct in slaap? ja/ nee...
3. Slaap heel de nacht door? ja/ nee ..
4. Wordt wakker om ..
5. Wordt ook wakker om:...
6. Fit wakker? ja/ nee ...

- VOEDEND:

II. Zuurstof:

1. De ademhaling gaat makkelijk?  ja/ nee ...
2. De ademhaling kan ook diep gaan?  ja/ nee ...
3. Roken wordt bewust gedaan om gevoelens onder een rookgordijn te verstoppen?  ja/ nee ...
4. Bij het opkomen van emoties wordt er gewoon diep doorgeademd?  ja/ nee ...

III. Voeding: Ontbijt als een Keizer, lunch als een Koning en diner als een zwerver

1. Een Keizer ontbijt (lees meer)is het begin van je dag? ja/nee...
2. Lunch als een koning?  ja/ nee ...
3. Diner als een zwerver?  ja/ nee ...
4. Drie maaltijden per dag? ja/nee...
5. Drie maaltijden per dag op vaste tijden?  ja/ nee ...
6. De maaltijden worden in rust en met plezier genomen?  ja/ nee ...
7. Voorkeur voor een smaak van voeding? Zoet/Zout/Bitter/Zuur/Pittig?
8. U geniet 7 pauzes op een dag? ja / nee ...

Ontbijt - koffie/theepauze- lunch - theetijd - borreltijd - diner - koffietijd

III.a Vervolg van voeding - Ontlasting

1. De ontlasting is dagelijks?  ja/ nee ...
2. De ontlasting heeft een vaste vorm?  ja/ nee ...
3. De ontlasting ruikt niet tenzij er bepaalde voeding is gegeten?  ja/ nee ...
4. De ontlasting plakt niet aan de pot tenzij er bepaalde voeding is gegeten?  ja/ nee ...

III.b Vervolg van voeding -  Urine

1. De kleur van de urine is van zichzelf heel licht geel, alleen de ochtend urine is donkerder door de afvalstoffen aangemaakt in de nacht?  ja/ nee ...
2. Drie keer per dag naar het toilet?  ja/ nee ...
3. Op de dag verspreidt in de pauzes (totaal 7), geniet u van enig vocht, liefst lauw/warm water van 20 ml?  ja/ nee ...
4. Binnen een uur na het drinken van iets naar het toilet?  ja/ nee ...
5. Wordt er alcohol genuttigd?  ja/ nee ... zo ja, hoe vaak en hoeveel?

LADIES ONLY - klik en vind de checklist voor dames (issues). Gaarne deze ook apart kopiëren en ingevuld retour zenden

Lees voor meer tijdloze praktische handreikingen  "Tijdloos" :